O Superior Tribunal de Justiça decidiu que somente a situação de urgência ou emergência o reembolso será devido pelo plano de saúde ao consumidor que fizer o uso de atendimento médico em local fora da rede hospitalar credenciada.

A dúvida consistia pela interpretação adotada por diversos tribunais quanto ao alcance do texto legal (inciso VI, art. 12, Lei Federal nº 9.656/1998). Para muitos, a urgência ou emergência seriam apenas exemplos de hipóteses a legitimar o reembolso, e não condição propriamente dita.

No entanto, o recente julgado consolidou o entendimento no sentido de que a inexistência de previsão legal e/ou contratual de pagamento por despesas impede o consumidor de cobrar o reembolso das despesas do plano de saúde.[1]

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[1] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/17112020-Apenas-situacoes-excepcionais-obrigam-plano-de-saude-a-reembolsar-despesas-fora-da-rede-credenciada.aspx